نموذج موافقة المريض على استخدام أو إفصاح المعلومات الطبية

غرض الموافقة

أنا المريض ، أقر بانه تقديمي للمعلومات الخاصة بحالتي الصحية من خلال هذا النموذج الإلكتروني أو كتابة خطيا هو يعد موافقتي على جمع واستخدام والإفصاح عن معلوماتي الصحية الشخصية من قبل مقدم الرعاية الصحية لغرض حالتي الطارئة و إسعافي بما يلزم من تقديم كل الرعاية الطبية، التشخيص، و كل ما يتعلق من خدمات أو عمليات لإنقاذ حياتي و كذلك مشاركة هذه المعلومات مع إدارة العمليات الصحية المعنية بحالتي.

تشمل هذه الموافقة ما يلي:

• التاريخ الطبي، التشخيص، العلاج، ونتائج الفحوصات
• الوصفات الطبية، التحويلات، وصور الأشعة
• أي معلومات أخرى تتعلق برعايتي الصحية أو مطلوبة بموجب القانون

الإفصاح إلى

أوافق على الإفصاح عن معلوماتي الطبية إلى:

• الأطباء المعالجين أو الاستشاريين أو الأخصائيين المشاركين في علاجي
• المختبرات، ومراكز الأشعة، والمنشآت الصحية الأخرى ذات الصلة بعلاجي
• شركة التأمين أو الممثلين القانونيين لي (إن وجدوا)

حقوق المريض

أفهم أنني:

• أملك الحق في سحب هذه الموافقة في أي وقت من خلال تقديم طلب خطي آو إلكتروني إلى شركة . كما اتفهم ان سحب الموافقة لن يؤثر على أي إفصاح تم بالفعل بناءً على هذه الموافقة.
• سيتم الحفاظ على سرية معلوماتي واستخدامها فقط للأغراض المصرح بها عاليا.
• كما أملك الحق في الاطلاع على سجلاتي الطبية وطلب تصحيحها عند الحاجة.
• كما أملك الحق في الاطلاع علي كل ما تم تقديمه لي من علاج و إسعافات أثناء تقديم الرعاية الطبية الطارئة لي و كذلك مشاركة كل التقارير الطبية الخاصة و الأشعة و التحاليل الطبية مع الأطباء المعالجين لي آو عند طلب آحد أفراد عائلتي من الدرجة الأولي بذلك.

مدة السريان

تبقى هذه الموافقة سارية حتى تاريخه ما لم: